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喘胀（附平气散、滚痰丸）

（清·俞震）

罗谦甫治不潾吉歹元帅夫人，年逾五旬，身体肥盛。值八月中霖雨不止，因饮酒及潼乳过度，遂病腹胀喘满，声闻于外，不得安卧，大小便涩滞，气口脉大，两倍于人迎，关脉沉缓而有力。因思霖雨之湿，饮食之热，湿热大盛，上攻于肺，所谓盛则为喘也。邪气盛则实，实者宜下之，为制平气散①。《内经》曰：肺苦气上逆，急食苦以泻之。白牵牛苦寒，泻气分湿热上攻喘满，故用二两，半生半熟以为君；陈皮苦温，体轻浮，理肺气，用五钱、青皮苦辛平，散肺中滞气，用三钱以为臣；槟榔辛温，性沉重，下痰降痰，亦用三钱、大黄苦寒，荡涤满实，用七钱以为使。末服三钱，生姜汤调下。两服而喘愈，止有胸膈不利，烦热口干，时时咳嗽。以泻白散加知母、黄芩、桔梗、青皮，全愈。程明佑治张丙，中满气喘，众医投分心气饮、舟车丸，喘益甚；一医作气虚治，以参、芪补之，喘急濒死。程诊其脉沉而滑，曰：此痰病也。痰滞经络，脏府痞塞，致生?胀。投滚痰丸②，初服腹雷鸣，再服下如鸡卵者五六枚，三服喘定气平。继以参苓平胃散出入，三十日而安。一富翁素强健，忽病喘满，不咳不吐痰，日久腿脚阴囊尽水肿，倚卧肩息，困极。王中阳曰：非水证也。但胸膈有败痰，宜服滚痰丸。彼不信，针刺放水，备尝诸苦。年余，忽吐臭痰，复诣王。王与龙脑膏③一料，服未尽而愈。震按：胀而兼喘，病势急矣，必非轻剂所能治。此三条，是实证治法。若虚寒证，当重用桂、附，如天真丸、黑锡丹、金液丹之类，皆可类推。不得以五子、五皮、沉香、椒目等，为稳当法也。沈宗常治??陵人，胀而喘，三日食不下咽矣。视脉无他，问何食饮，对以近食羊脂，沈曰：得之矣。脂冷则凝，温熨之所及也。温之得利而愈。震按：是案较沈诚庄治肃藩嗜乳酪致病，用浓茶频饮得愈，彼如昭文之鼓琴，此如师旷之杖策矣。相关阅读：①平气散《卫生宝鉴》卷十二组成：青皮（去白）3钱，鸡心3钱，槟榔3钱，大黄7钱，陈皮（去白）5钱，白牵牛两（半生半炒，取头末1半）。用法用量：上为末。每服3钱，煎生姜汤1盏调下，不拘时候。1服减半，再服喘愈。主治：湿热大盛，上攻于肺，腹胀喘满，神气躁乱。②滚痰丸别名礞石滚痰丸。为祛痰剂，具有泻火逐痰之功效。主治实热老痰证。癫狂昏迷，或惊悸怔忡，或不寐怪梦，或咳喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕耳鸣，大便秘结，苔黄厚腻，脉滑数有力。临床常用于治疗中风、精神分裂症、癫痫、偏头痛、神经官能症等属实火顽痰胶固者。组成：大黄、片黄芩、礞石、沉香。用量：大黄(酒蒸)、片黄芩(酒洗净)各40g，礞石(捶碎，同焰硝30g，投入小砂罐内盖之，铁线缚定，盐泥固济，晒干，火煅红，候冷取出)30g，沉香15g。用法：上为细末，水丸如梧桐子大。每服四五十丸，量虚实加减服，清茶、温水送下，临卧食后服。现代用法：水泛小丸，每服8-10g，日1-次，温开水送下。功用：泻火逐痰。主治：实热老痰证。癫狂昏迷，或惊悸怔忡，或不寐怪梦，或咳喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕耳鸣，大便秘结，苔黄厚腻，脉滑数有力。方义：本方主治实热老痰，久积不去所致多种怪证。若上蒙清窍，则发为癫狂、昏迷；扰乱心神，则为惊悸怔忡、不寐怪梦；内壅于肺，则咳嗽痰稠；阻塞气机，则胸脘痞闷；痰火上蒙，清阳不升，则发于眩晕耳鸣；痰火胶结，无下行之路，故大便秘结；苔黄厚腻、脉滑数有力者，为实火顽痰佐证。治当降火逐痰。方中以礞石为君，取其咸能软坚，质重沉坠，功专下气坠痰，兼可平肝镇惊，为治顽痰之要药。臣以苦寒之大黄，荡涤实热，开痰火下行之路。佐以黄芩苦寒泻火，消除痰火之源；沉香降逆下气，亦即治痰必先顺气之法。方中大黄、黄芩用量独重，一清上热之火，一开下行之路，有正本清源之意，“得礞石、沉香，则能迅扫直攻老痰巢穴，浊腻之垢而不少留，滚痰之所由名也。”(《医宗金鉴·删补名医方论》)运用：本方为治疗实热老痰证的常用方。临床应用以癫狂惊悸，大便干燥，苔黄厚腻，脉滑数有力为辨证要点。加减化裁：可根据病情之轻重、病势之缓急以及药后反应而增减药量：急重病，每服9-1g；慢性病，每服6-9g，均临卧服。次夜剂量根据腹泻次数及症状缓解程度而进行调整。本方虽药力峻猛，但药后除有腹泻外，副作用较少，部分患者出现咽喉稠涎而壅塞不利者，乃药力相攻，痰气上泛之象，不必惊慌，少顷自安。一般次日早晨当有大便，其余几次泻下痰片粘液，此为顽痰浊垢自肠道而下之象。禁忌：因本方药力峻猛，体虚之人及孕妇均不可轻用，以免损伤正气。使用注意：礞石入药须用火硝煅制，《本草问答》谓：“礞石，必用火硝煅过，性始能发，乃能坠痰，不煅者，石质不化，药性不发，又青不散，故必用煅。”在服法上要求临睡用温开水送过咽，令药在咽膈间徐徐而下，使药力缓缓而发，是峻药缓用之义。歌诀：滚痰丸用青礞石，大黄黄芩与沉香，百病多因痰作祟，顽痰怪症力能匡。重要文献摘要：1、原书主治《玉机微义》卷4录《泰定养生主论·痰论》：“千般怪证。”、方论选录张秉成《成方便读》卷3：“通治实热老痰，怪证百病。夫痰之清者为饮，饮之浊者为痰，故痰者皆因火灼而成，而老痰一证，为其火之尤盛者也，变幻诸病多端，难以枚举。然治病者必求其本，芟草者必除其根。故方中以黄芩之苦寒，以清上焦之火；大黄之苦寒，以开下行之路，故二味分两为独多。但既成之痰，亦不能随火俱去，特以礞石禀慓悍之性，而能攻陈积之痰者，以硝石同煅，使其自上焦行散而下。然一身之主宰者，惟气而已，倘或因痰因火，病则气不能调，故以沉香升降诸气，上至天而下至泉，以导诸药为之使耳。”3、《血证论》礞石滚痰丸礞石（三钱）黄芩（三钱）大黄（三钱）沉香（三钱）痰者，水之所结也。肺胃火盛，煎灼其水，则凝而为痰。与饮同主于水，而饮则动于寒，故清而不稠，痰则熬以火，故黏而难下。王隐君制此方，用黄芩清肺中无形之火，用大黄泻胃中实积之火，此治痰先清火，所以治其原也。然痰本水湿所成，故佐以礞石之悍燥以除水。痰之所留，气即阻而不利，故用沉香以速降之。二黄得礞石、沉香，则能迅扫直攻老痰巢穴浊垢之处，而不少留，此滚痰之所由名也。为末，水丸，姜汤下。仰卧，忌饮食半日。若喉间黏壅，乃病药相拒，少顷药力到自愈。方虽猛峻，然顽痰变见诸怪证，非此不治。③龙脑膏药物组成：龙脑少许（研细），黄连（去须）1两（净洗，为极细末），麝香少许（研细）。处方来源：《圣济总录》卷一○四。方剂主治：一切暴赤眼。制备方法：以蜜调黄连为饼子，涂在白瓦器上，用艾4两，烧烟熏，取末刮下，入脑、麝，以瓷盒盛。用法用量：用时如皂子大，以新汲水调点之。拓展阅读：论鼓胀及其治验防己黄芪汤大黄甘遂汤药王孙思邈的8大长寿之道

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本文摘自《古今医案按》

作者：俞震，编辑/刘继芳

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