《风湿病与关节炎》官方

痛风的辨证论治——补肾为本

娄玉钤，李满意，陈永前，陈小朋，王颂歌，杨　英

1　治疗原则　

针对痛风的病因病机及其三个临床特性“内因肾虚的重要性、发生发展的隐匿性、虚邪瘀的复杂性”进行治疗，是应把握的原则。扶正为治本之策，即补肾或兼补脾肺以促进升清降浊为“釜底抽薪”，而祛邪与化痰瘀为治标，即祛湿热或祛寒湿及化痰活血乃“扬汤止沸”。即使在发作间期，只要有尿酸沉积于组织内的证据或/和每年都有痛风发作的血尿酸增高者，表明“虚邪瘀”持续存在，不要放弃治疗，此时正是治本的时间窗。痛风发作时，以祛邪化痰瘀为主兼扶正，发作间期以扶正为主兼祛邪化痰瘀，总不离“扶正祛邪活血兼顾”之组方原则。选药时要扶正不碍祛邪，祛邪不伤正气；祛邪不碍化痰瘀，化痰瘀不碍祛邪；化痰瘀不伤正气，扶正不碍化痰瘀。总之，要虚、邪、瘀三者兼顾，不能顾此失彼。鉴于本病的三个临床特性，治疗不可能短期收功，必须坚持长期治疗。

2　辨证论治　

本病病因病机为虚邪瘀，故可按“虚邪瘀辨证”方法进行治疗。将其分为正虚候、邪实候、痰瘀候三类证候，每类证候以寒热为纲。

①正虚候：多为痛风发作间期，此时以扶正为主。笔者以六味地黄丸合萆薢分清饮加减为基本方，补肾为主促进升清降浊。六味地黄丸是治疗肾阴虚的基础方，作者依娄多峰教授治痹用药经验，在六味地黄丸基础上加黄芪，效果更好。黄芪补气，入脾肺，既能促进脾运化水液功能，又能助肺宣发肃降以促进水液的输布与排泄；更有“虚则补其母”之功。肺为金，肾为水，金生水，故加用黄芪能增强六味地黄丸的补肾作用。萆薢分清饮是治疗膏淋、白浊的名方，历史上有两个萆薢分清饮，一个治下焦虚寒证一个治湿热证，作者体会其对促进痛风患者的升清降浊功能有良好的效果，阴虚有热者用萆薢、石菖蒲、黄柏，阳虚有寒者用萆薢、石菖蒲、益智仁。作者体会，六味地黄丸不加萆薢分清饮，疗效较差，可能萆薢分清饮能引导六味地黄丸的补肾作用向增强升清降浊功能转化，就好像不育患者在补肾的基础上加促进生育之品、骨痹患者在补肝肾的基础上添强筋壮骨之味一样。上述的六味地黄丸合萆薢分清饮加减，既扶正又兼祛邪与活血。

②邪实候：多为痛风急性发作期，此时以祛邪为主。湿热者，作者常选车前草、土茯苓、栀子、穿山龙、菝葜、薏苡仁、秦皮、络石藤、白茅根、大黄等；兼风者加秦艽、蔓荆子等。湿寒者，作者常选苍术、伸筋草、薏苡仁、桂枝、制川乌、制附片、青风藤、路路通、海风藤等；兼风者，加独活、威灵仙等。这些祛邪药物，大多既不伤正气还能加强祛痰通络作用。

③痰瘀候：多为痛风晚期或慢性痛风关节炎反复发作伴痛风石者，此时以化痰祛瘀为主。热证者，作者常用浙贝母、川贝母、虎杖、川牛膝、郁金、香附等；寒证者，作者常用天南星、制半夏、续断、川牛膝、姜黄、乌药等。这些化痰祛瘀药，大多既不伤正气又不碍祛邪。

临证时，上述三类药物的选用与组方，必须在“虚邪瘀”辨证的基础上，在上述治疗原则的指导下进行，方证对应，才能提高疗效。上述药分寒热，有利于临床应用。然临床上寒热错杂证也不少，要注意辨孰之偏盛，合理用药或寒热互用。在痛风发作间期，病之寒热可能已不存在，可辨体质之寒热选药组方。合理的忌口是始终要保持的，同时要保持大便通畅，因为约1/3的尿酸要从肠道排出体外。痛风患者需要坚持长期治疗，多数患者不能接受长年累月煎服汤药，故在发作间期可将成熟的方制成易服用的丸剂、冲剂等，提高治疗的依从性。

作者的做法是，痛风发作期予患者中药汤剂，汤者荡也，起效迅速。医院制剂：补肾阴的舒督丸或补肾阳的健膝丸3～10g，每日3次；祛湿邪的着痹畅片3～8片，每日3次；活血祛痰的瘀痹平片3～8片，每日3次。根据患者的虚邪瘀情况合理使用，6个月为1个疗程，轻者1～2个疗程，重者2～3个疗程，远期疗效较佳。

查找文献，上述所用方药，已有相关研究，如“扶正”类中的六味地黄丸、萆薢分清饮、黄芪等，可通过减少尿酸合成、促进尿酸排泄治疗痛风和高尿酸血症，并可改善代谢综合征的相关指标。“祛邪”和“化痰祛瘀”类药中，也有不少类似作用，在此不赘。这些，为以六味地黄丸合萆薢分清饮加减为基本方治本，加祛邪与化痰祛瘀药标本兼治治疗痛风与高尿酸血症，提供了现代研究的理论依据。

（未完待续）

摘自：娄玉钤，李满意，陈永前，等.应用风湿病“虚邪瘀”理论诊治痛风的体会与探讨.风湿病与关节炎,,7（5）:58-61,72.

《风湿病与关节炎》官方。

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